弘光科技大學智慧科技應用系

學生海外交流申請表

班級
姓名	學號
連絡電話(手機)	連絡電話(住家)
E-mail
通訊住址
緊急聯絡人	緊急聯絡電話
學業成績	一上：平均 分 一下：平均 分 二上：平均 分 二下：平均 分 三上：平均 分 三下：平均 分 ★請檢附歷年成績單
畢業門檻通過情形	□ 英文能力 □ 程式能力檢定 □ 跨領域學程 ★請檢附英文能力證明
申請人簽名	年 月 日
系學生海外交流會議	經 學年度第 次系學生海外交流會議（ 年 月 日）通過
系主任簽章	年 月 日

註：申請者，需修習「專業英文」課程。 FM-20330-048 表單修訂日期：111.03.08 保存期限：五年